Glosario

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Afiliado
Es la persona que suscribe un contrato de salud con una Isapre, es decir, el titular.
Agente de ventas
Es aquella persona natural habilitada por la Isapre para representarla tanto en la negociación como en la posterior suscripción y modificación de contratos de salud, sea que estas actividades se realicen o no en las oficinas de la Institución.
Arancel o nómina prestaciones valorizada
Listado de prestaciones de salud, con los valores asignados por cada Isapre. Deben contener, como mínimo, las prestaciones del arancel FONASA en su modalidad de libre elección. Con el arancel se calculan las bonificaciones que correspondan según el plan de salud pactado. Debe estar a disposición de los afiliados en todas las oficinas de atención de público de las Isapres.
AUGE
Acceso Universal a las Garantías Explícitas
Beneficiario
Toda persona incluida en un contrato de salud, ya sea como cotizante o como carga legal o médica.
Beneficiario con aporte
Es la persona que, sin ser el titular de un contrato de salud, aporta su cotización obligatoria a la Isapre en calidad de beneficiario de otro cotizante.
Beneficios mínimos obligatorios
Son aquellos beneficios, prescritos por ley, (Examen de medicina Preventiva, Control de Embarazo y Puerperio, Control de Niño hasta los seis años, Subsidio por Incapacidad Laboral) a que tienen derecho el afiliado y sus cargas beneficiarias, en forma gratuita y sin costo adicional sobre la cotización pactada. Están señalados en las condiciones generales del contrato de salud. Se obtienen con los prestadores que la Isapre determine. Además según Ley 19.966, se establece un nuevo beneficio mínimo, “Las Garantías Explícitas en Salud” (GES).
Beneficios pactados
Son los beneficios estipulados en el plan de salud y se refieren a las prestaciones médicas que la Isapre bonificará de acuerdo al plan pactado, ejemplo: prestaciones ambulatorias (consulta médica, examen de laboratorio, etc.); prestaciones hospitalarias (cirugías, partos, etc.) otras que el plan contemple (lentes ópticos, prótesis, etc.). Los beneficios pactados no son idénticos para todos los afiliados, dependen del plan de salud contratado.
Bonificación o cobertura
Es el porcentaje o monto del valor total de la prestación que cubre la Isapre de acuerdo al plan de salud.
Carga legal
Todos los familiares beneficiarios por los que el cotizante recibe asignación familiar (ej:esposa, hijos).
Carga médica
Toda aquella persona que, sin ser carga legal, sea incluida por el cotizante en el contrato de salud y sea aceptada por la Isapre.
COMPIN
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez.
Contrato de salud
Es la forma jurídica que regula la relación entre una Isapre y el afiliado. Se materializa por medio de un documento suscrito por las partes, donde se establecen los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio que pagará el cotizante por este servicio.
Copago
Es el monto que le corresponde pagar el afiliado por una prestación o grupo de prestaciones, después de la bonificación aportada por la Isapre.
Cotización adicional voluntaria
Es el aporte que el cotizante puede pactar con la Isapre, por sobre la Cotización Legal Obligatoria (7%), para completar el precio de un plan de salud.
Cotización de salud
Es el monto en dinero que se descuenta mensualmente de la remuneración o de los ingresos del afiliado y que está destinado a financiar su plan de salud.
Cotización legal obligatoria
Es el monto mínimo, que por Ley, se descuenta a todo trabajador dependiente o pensionado. Corresponde a un 7% de la renta imponible o pensión, con un tope de 4,921 U.F.
Cotizante
Es la persona que entera su cotización de salud en una Isapre, pudiendo ser dependiente, independiente, voluntario o pensionado.
Cotizante dependiente
Es aquel trabajador que está adscrito al Sistema Previsional de Pensiones y entera o paga su cotización de salud en la Isapre a través de su empleador.
Cotizante independiente
Es el trabajador independiente que está adscrito al Sistema Previsional de Pensiones y entera o paga su cotización de salud directamente en la Isapre.
Cotizante pensionado
Es aquella persona que entera o paga su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.
Cotizante voluntario
Es la persona que no está adscrita al Sistema Previsional de Pensiones y paga directamente en la Isapre el precio del plan de salud contratado.
Declaración de salud
Documento integrante del contrato de salud. En ella, el afiliado debe consignar verazmente todas las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones o embarazos, tanto del afiliado como de sus cargas beneficiarias, diagnosticadas médicamente con anterioridad a la firma del contrato, así como otros antecedentes médicos que solicite la Isapre. Las patologías consignadas en la Declaración de Salud podrán estar afectas a la cobertura que la Isapre determine, como “condiciones particulares” para las preexistencias declaradas. En todo caso, esta restricción se extiende por 18 meses y luego tiene la cobertura normal del plan de salud.
Desahucio de contrato
Es la facultad que tienen las Isapres de poner término al contrato de salud, frente al incumplimiento de alguna de las obligaciones indicadas en las condiciones generales. La causal más frecuente es la omisión de alguna enfermedad preexistente en la Declaración de Salud. La Isapre materializa esta facultad por medio del envío al domicilio del afiliado de un FUN Tipo 2.
Excedente de cotización
Es la diferencia que se genera a favor del cotizante cuando la cotización legal obligatoria (7%) supera el precio del plan de salud. Los excedentes que se produjeren incrementarán una cuenta corriente individual que la Isapre deberá abrir a favor del afiliado, a menos que éste renuncie a ellos y prepacte con la Isapre la obtención de mayores beneficios en su plan de salud.
Excesos de cotización
Corresponde a la cotización percibida por la Isapre menos el monto que resulte mayor entre; el precio del plan contratado y la cotización legal para salud. Ejemplo: Cotización percibida por la Isapre = 4,0 U.F. Precio plan pactado = 3,5 Cotización legal (7%) = 3,5 En este ejemplo se produce en exceso de 0,5 U.F.
Exclusiones
Son las prestaciones médicas que la Ley autoriza a las Isapres a no cubrir. Estas son: – Cirugía plástica (estética) con fines de embellecimiento – Atención particular de enfermería – Hospitalización con fines de reposo – Prestaciones de salud requeridas como consecuencia de participación en actos de guerra o actos calificados por la ley como delitos en tanto el beneficiario resulte culpable – Prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto (ej: ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales) – Enfermedades preexistentes no declaradas.
FONASA
Fondo Nacional de Salud: El Fondo Nacional de Salud.
FUN
Formulario Único de Notificación.
Garantía explícita de acceso
Obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios.
Garantía explícita de calidad
Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº 19.937.
Garantía explícita de oportunidad
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Dicho plazo considerará, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el FONASA o la Isapre, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.
Garantía explícita de protección financiera
La contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº 18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D.
Isapre
Institución de salud previsional.
Libre elección
Bajo esta modalidad de atención el afiliado elige al profesional y el centro asistencial de su preferencia y paga directamente al prestador de salud el valor total de la atención de salud. Luego, el afiliado solicita el reembolso correspondiente a la Isapre de acuerdo al plan de salud.
Licencia médica
Es el documento extendido por un médico que permite al afiliado ausentarse del trabajo o reducir la jornada laboral y que lo faculta para obtener un subsidio por incapacidad laboral.
MINSAL
Ministerio de Salud.
Modificación de contrato
Las modificaciones al contrato se efectúan por medio de la suscripción del Tipo de FUN que corresponda. Las modificaciones pueden ser las siguientes: – Retiro o Incorporación de beneficiarios – Cambio en el precio y/o beneficios del plan – Cambio de plan – Cambio, adición o eliminación de empleadores – Variación permanente de la cotización legal – Cambio de situación laboral o previsional del cotizante.
Plan de salud complementario
Documento integrante del contrato de salud donde se establecen las prestaciones que serán cubiertas por la Isapre, los respectivos porcentajes de bonificación en libre elección y en modalidad de atención cerrada o preferencial si la hay.
Plan grupal
Es aquel plan de salud que, perteneciendo el trabajador a una empresa o a un grupo de dos o más trabajadores, contempla el otorgamiento de beneficios mejores de los que podría obtener en forma individual.
Plan matrimonial
Es aquel en el cual se reúnen las cotizaciones de ambos cónyuges, de manera que juntos financian un plan con iguales beneficios para ambos.
Porcentaje y tope de bonificación
Es el porcentaje de bonificación que se aplica al valor efectivo cobrado por el prestador de salud. Este porcentaje generalmente está asociado a un tope de bonificación: 1) Tope de bonificación por cada prestación y por evento 2) Tope de bonificación para determinadas prestaciones por año de contrato 3) Tope general anual de bonificación por beneficiario.
Preexistencia
Toda enfermedad, secuela de accidente, malformación, cirugía, tratamiento o embarazo, del afiliado y de sus beneficiarios, diagnosticado médicamente antes de la firma del contrato de salud.
Prestaciones de salud
Todas las atenciones de salud que reciben los beneficiarios del contrato (consultas médica, exámenes, procedimientos, hospitalizaciones, etc.).
Reembolso
Modalidad de atención que opera cuando el beneficiario paga directamente el valor de la atención al prestador. A continuación, debe presentar la boleta en la Isapre para obtener la devolución del monto de bonificación establecido en el plan de salud.
Remuneración/Renta imponible
Es aquella afecta a descuentos para previsión y salud.
Restricción de cobertura
Son ciertas limitaciones a la cobertura de los beneficios pactados que las Isapres están autorizadas por ley para aplicar y que se refieren a la atención del parto, las enfermedades preexistentes declaradas y las enfermedades preexistentes no declaradas.
Selección de prestaciones valorizada
(SPV) o Cartilla. Es un instrumento que tiene por finalidad facilitar la comparación entre los diferentes planes de salud ofrecidos por las Isapres. Incluye un conjunto de prestaciones médicas frecuentes, de alto costo o con gran impacto sobre el gasto, que son valorizadas por las Isapres de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud.
SS
Superintedencia de Salud.
SSS
Superintendencia de Seguridad Social.
Subsidio por incapacidad laboral (SIL)
Es el monto de dinero que reemplaza la remuneración del cotizante (con un tope de 60 U.F.) mientras el trabajador se encuentra con licencia médica.
Tope de bonificación por prestación
Es el valor máximo que la Isapre bonificará por cada prestación médica, el que está indicado en el Plan de Salud. Este valor se expresa en ($), (UF) o número de Veces Arancel.