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Preguntas Frecuentes sobre la GES

Si tu o a algunos de tus beneficiarios tiene una de las patologías garantizadas por la GES debes:

1.- Solicitar a tu médico tratante el “Formulario de constancia información al paciente GES”

2.- Imprimir y completar el Formulario de Solicitud GES , desde página web de Isapre OPTIMA o solicitar en cualquier sucursal

3.- Presentar el Formulario de Solicitud GES junto al certificado extendido por tu médico en cualquiera de nuestras sucursales.

4.- Con los antecedentes presentados la Isapre evaluará que la enfermedad diagnosticada se encuentre dentro de las patologías garantizadas y que cumpla con los requisitos de acceso que indica la Ley.

5.- En caso de aceptarse la solicitud, dentro de 48 horas hábiles desde realizada la solicitud, la Isapre te asignará un prestador de nuestra Red GES..

6.- Finalmente, debes firmar aceptación de prestador asignado en Formulario de Solicitud GES

A continuación encontrarás información respecto a las principales dudas que tengas sobre la GES (Auge):

¿Qué es el Auge?

El Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE), es una forma de atención en salud que garantiza el acceso de todas las personas que padezcan alguna de las patologías predefinidas por ley, en una Red de Prestadores predeterminada.

¿Qué significa GES?

Garantías Explícitas de Salud.

¿Para qué se creó el Auge o Ges?

Se creó con el objetivo de abordar algunas enfermedades frecuentes y/o graves definidas por la autoridad sanitaria que afectan tanto a beneficiarios de Fonasa como de Isapres.

¿Qué garantiza el Auge o Ges?

Acceso: obligación de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de la Ley 18.933 en las condiciones establecidas.
Calidad: garantiza que las prestaciones sean otorgadas por un prestador profesional o institución acreditada.
Oportunidad: asegura que las prestaciones sean otorgadas en un plazo máximo, definido para cada enfermedad.
Protección financiera: garantiza al beneficiario un copago máximo equivalente al 20 % del valor determinado en el arancel de referencia, para la prestación requerida.

¿Cualquier enfermedad está incluida en el Auge o Ges?

No, actualmente la GES abarca 80 patologías.

¿Cuáles fueron los criterios para incluir estas enfermedades?

Se consideraron para su inclusión aquellas enfermedades que causan mayor cantidad de muertes en el país o que generan mayor cantidad de años de vida perdidos, y que cuentan con tratamientos efectivos para su atención.

¿Quiénes pueden hacer uso del Auge o Ges?

Todos los beneficiarios que cumplan con las condiciones de acceso definidas para cada una de las Garantías Explícitas.

¿Qué debo hacer si me diagnostican una enfermedad que corresponde a una de las enfermedades GES?

Con la certificación médica que acredita que es portador o existe la sospecha de ser portador de una enfermedad GES, debes concurrir a alguna sucursal de la Isapre para solicitar el beneficio y la designación del prestador que otorgará las atenciones correspondientes a tu problema de salud.

¿Como solicito cobertura de la Ges?

Para solicitar la cobertura de la GES, tú o un representante, mayor de 18 años, debe enviar el Formulario Solicitud de Cobertura GES, debidamente llenado, y los antecedentes médicos, tales como certificados o documentos emitidos por el médico tratante que se indique el diagnóstico.
El Formulario Solicitud de Cobertura GES puedes obtenerlo directamente desde el Sitio Web de la Isapre, imprimirlo y completar los datos solicitados.
Para enviar la documentación a la Isapre hay dos opciones:

  • Por correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl, adjuntando como archivo la imagen escaneada del Formulario de Solicitud GES completo y los antecedentes médicos del paciente requeridos en el punto 1 anterior.
  • Por correo certificado, adjuntando en el sobre los documentos originales, formulario y antecedentes médicos. El sobre debe ir dirigido a Isapre OPTIMA, con domicilio en calle Almirante Pastenes Nº71, comuna de Providencia, Santiago

La respuesta a tu solicitud se efectuará al correo electrónico de contacto o mediante carta certificada a tu domicilio indicado en el Formulario de Solicitud de Cobertura, cuando no se disponga del correo electrónico.
La aceptación o rechazo del prestador de la Red GES asignado, podrás efectuarla directamente tú, un beneficiario o tu representante, mediante correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl o a través de carta certificada a la misma dirección indicada en el punto 3 anterior.

Copago GES

1. Cuando tu o tus beneficiarios deben cancelar un copago Ges, podrá hacerlo a través de una transferencia o depositar directamente en el Banco Santander en la cuenta corriente de la Isapre del Banco Santander Nº4-38061-4.
2. Para enviar el depósito a la Isapre hay dos opciones:
* Por correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl, adjuntando como archivos la imagen escaneada del depósito o enviar copia de la transferencia electrónica.
* Por correo certificado, adjuntando en el sobre el original del depósito.
El sobre debe ir dirigido a Isapre OPTIMA, con domicilio en calle Almirante Pastenes Nº71, comuna de Providencia, Santiago.

Órdenes de Atención (bonos) para Medicamentos

1. Cuando tú o tus beneficiario requiera de sus medicamentos, por su patología GES, tendrá dos opciones:
* Por correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl, adjuntando como archivos la imagen escaneada de la receta médica.
* Por correo certificado, adjuntando en el sobre fotocopia de la receta médica.
El sobre debe ir dirigido a Isapre OPTIMA, con domicilio en calle Almirante Pastenes Nº71, comuna de Providencia, Santiago.
2. La respuesta a tu solicitud se efectuará al correo electrónico de contacto o a tu teléfono, cuando no se disponga del correo electrónico, indicado el monto del copago que debes cancelar antes de obtener el beneficio de los medicamentos.
3. Se deberá realizar el procedimiento del Copago GES, indicado en el punto anterior.
4. Finalmente la Isapre enviará a través de carta certificada a tu domicilio, las órdenes de atención para el retiro de los medicamentos.

Órdenes de Atención (bonos) para Consultas y Exámenes

1. Cuando tú o tus beneficiarios requiera de consultas médicas, exámenes o procedimientos, por su patología GES, tendrá dos opciones:
* Por correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl, adjuntando como archivos la imagen escaneada de la orden médica o en el caso de consulta médica indicar la especialidad requerida.
* Por correo certificado, adjuntando en el sobre fotocopia de la orden médica o en el caso de consulta médica indicar la especialidad requerida.
El sobre debe ir dirigido a Isapre OPTIMA, con domicilio en calle Almirante Pastenes Nº71, comuna de Providencia, Santiago.
2. La respuesta a tu solicitud se efectuará al correo electrónico de contacto o a tu teléfono, cuando no se disponga del correo electrónico, indicado el monto del copago que debes cancelar antes de obtener el beneficio solicitado.
3. Se deberá realizar el procedimiento del Copago GES, indicado en el punto anterior.
4. Finalmente la Isapre enviará al afiliado a través de carta certificada a tu domicilio, las ordenes de atención requeridas.

¿Cómo solicitar los beneficios AUGE/GES si los beneficiarios se encuentran en ciudades distintas de Santiago?

Si la Isapre no tiene un prestador GES específico en alguna ciudad, se le asignará el prestador más adecuado según la patología e intervención sanitaria de que se trate.

Para estos efectos debe proporcionar a la Isapre los siguientes antecedentes:

  • RUT del beneficiario.
  • Ciudad en que solicita la cobertura.
  • Diagnóstico.
  • Indicación de la GES e intervención sanitaria si la tuviera.
  • Estado del paciente e indicar si se encuentra hospitalizado.
  • Si lo estuviera agregar el prestador y médico tratante.

Esta información la puede enviar al siguiente correo electrónico: beneficiario@optima.cl o directamente llamando a una de nuestras ejecutivas del Call Center (+562 2580 3500) que atienden en turno ininterrumpido las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Si en la ciudad solicitada no existiera un prestador con la capacidad resolutiva para atender la intervención sanitaria requerida, la Isapre ofrecerá al beneficiario la opción de traslado al prestador más adecuado de la ciudad más cercana.

¿Una vez solicitado el beneficio, en cuento tiempo se designa prestador?

Una vez solicitada la derivación por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 días hábiles y tres días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente, para designar prestador.

¿En qué consiste la Red de prestadores GES?

Consiste en un conjunto de prestadores en convenio de conocida trayectoria y alta calidad, definidos por la Isapre para la atención hospitalaria y ambulatoria del paciente beneficiario de alguna de las 80 patologías GES vigentes

¿Qué medicamentos ambulatorios cubre el Auge o Ges?

Sólo aquellos medicamentos que están definidos en los listados de detalle de prestaciones de cada una de las patologías GES

¿Qué pasa si no deseo hacer uso del Auge o Ges?

Todos los beneficiarios tienen el derecho que les otorga la Ley de acceder a las Garantías Explícitas, pero tienen la libertad de usarlas o no. En caso que por alguna razón decidas no utilizarla, tienes la posibilidad de acogerte a las coberturas de tu plan de salud complementario.

¿Qué ocurre con las enfermedades no Auge o Ges?

Estas enfermedades se atienden a través de tu plan de salud complementario contratado con la Isapre.

¿Cómo se financian los 80 problemas de salud AUGE/GES?

La ley y sus decretos, establecen un copago máximo por cada etapa de cada patología, que es equivalente al 20% del arancel de referencia que estableció el Ministerio de Salud. Estos copagos están previamente definidos y son exactamente igual en todas las isapres.

¿Cuál es el deducible del AUGE o GES?

El deducible AUGE o GES corresponde a 29 cotizaciones mensuales con un tope de 122 UF, cuando se trata de solo una patología GES. En caso de 2 o más patologías el deducible equivale a 43 cotizaciones mensuales con un tope de 181UF.

¿Cómo se acumula el deducible?

El deducible se acumula con los copagos que el beneficiario realiza por cada grupo de prestaciones garantizadas( canastas) para cada patología GES. Si los copagos realizados superan el deducible, las prestaciones garantizadas por GES se bonifican al 100% dentro del período de un año.