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Preguntas Frecuentes sobre la C.A.E.C.

¿Qué significa C.A.E.C.?
Es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.).
Beneficio adicional al plan de salud otorgado por Isapre OPTIMA destinado a financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.
Una enfermedad es considerada catastrófica, cuando la suma de los copagos que genere por las prestaciones relacionadas a su enfermedad supere el monto del deducible calculado.
¿Qué es el Deducible?
Es la suma de los copagos correspondientes al mismo diagnóstico por el cual se le otorgó la cobertura C.A.E.C., el cual es de cargo del afiliado.
Para efectos del cómputo del deducible, no se contabilizan los copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por este beneficio o que estando cubiertas se hayan otorgado fuera de la Red.
¿Cómo se calcula el monto del Deducible?
El deducible para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico es equivalente a 30 veces la cotización pactada por el plan de salud o el promedio de las últimas seis cotizaciones de salud pagadas en los planes pactados al 7%, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo anual de 60 UF y un máximo de 126 UF.
Si hay dos o más eventos con Cobertura C.A.E.C. el deducible corresponde a 43 veces la cotización pactada o el promedio de las últimas seis cotizaciones de salud pagadas en los planes pactados al 7%, con el mismo mínimo de 60 UF y un máximo de 181 UF.
Una vez que la suma de los copagos supere el deducible correspondiente, la Isapre comenzará a cubrir el
100% de los gastos originados por la enfermedad catastrófica.
¿Qué vigencia tiene el Deducible?
El deducible es anual, acumulándose desde la fecha en que el beneficiario entere el primer copago originado por la prestación otorgada en el prestador de la Red asignado y por diagnóstico que ofrece esta cobertura. Si al cumplirse el año y el paciente requiere continuar con la cobertura, debe completar el nuevo deducible.
¿Qué pasa si los Copagos no superan el Deducible?
Si la suma de los copagos realizados no supera el monto del deducible, no corresponde otorgar el beneficio, ya que no se trata de una enfermedad catastrófica.
¿Qué es la Red C.A.E.C.?
Es el conjunto de prestadores de salud, individuales e institucionales, y tipo de habitación que la conforman, que la Isapre pone a disposición de los beneficiarios, con el propósito de otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
¿Cómo se accede a la C.A.E.C.?
El beneficiario o quién actúe en su representación en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por sí mismos, deberá solicitar el ingreso a la Red de atención médica, a partir del momento en que se presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para tales efectos deberá concurrir a la Isapre e entregar el Formulario de Solicitud CAEC.
Una vez solicitada la derivación por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 ó 3 días hábiles, según se trate de hospitalizados o no, para designar el prestador.
Autorizado el beneficio, el beneficiario o representante debe firmar la autorización o rechazo del prestador asignado.
¿Como solicito la cobertura de la C.A.E.C.?

Para solicitar la cobertura de la CAEC, tú o un representante, mayor de 18 años, debe enviar el Formulario Solicitud de Cobertura CAEC, debidamente llenado, y los antecedentes médicos, tales como certificados o documentos emitidos por el médico tratante y exámenes en los cuales se indique el diagnóstico y estado del paciente, en este último caso si estuviera hospitalizado.
El Formulario Solicitud de Cobertura puedes obtenerlo directamente desde el Sitio Web de la isapre, imprimirlo y completar los datos solicitados.
Para enviar la documentación a la Isapre hay dos opciones:

  • Por correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl, adjuntando como archivos la imagen escaneada del Formulario de Solicitud CAEC completo y los antecedentes médicos del paciente requeridos en el punto 1 anterior.
  • Por correo certificado, adjuntando en el sobre los documentos originales, formulario y antecedentes médicos.

El sobre debe ir dirigido a Isapre OPTIMA, con domicilio en calle Almirante Pastenes Nº71, comuna de Providencia, Santiago.
La respuesta a tu solicitud se efectuará a tu correo electrónico de contacto o mediante carta certificada al domicilio indicado en el Formulario de Solicitud de Cobertura, cuando no se disponga del correo electrónico.
La aceptación o rechazo del prestador de la Red CAEC asignado, podrás efectuarla directamente tú, un beneficiario o tu representante, mediante correo electrónico dirigido a beneficiario@optima.cl o a través de carta certificada a la misma dirección indicada en el punto anterior.

¿Qué debo hacer en caso de hospitalización por urgencia o riesgo vital?
Si te atiendes dentro de la Red: El beneficiario o representante debe avisar a la Isapre dentro de 48 horas de ocurrido el evento. Sino se da el aviso correspondiente, la Isapre puede denegar el beneficio.
Si te atiendes fuera de la Red: El beneficiario o su representante debe informar de inmediato a la Isapre, para que ésta designe el Prestador en Red al que deberá ser trasladado, con autorización del médico tratante. El costo del traslado se imputa al deducible.
¿Qué prestaciones cubre la C.A.E.C.?

La Cobertura Catastrófica cubre las prestaciones que se otorguen dentro de una hospitalización a causa de la enfermedad catastrófica y las siguientes prestaciones ambulatorias:

  • Drogas Inmunosupresoras en caso de trasplante.
  • Radioterapia.
  • Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
  • Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, que estén en los programas del Ministerio de salud.
¿Qué prestaciones NO cubre la C.A.E.C.?

Las Prestaciones excluidas del la CAEC son:

  • Prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES).
  • Exclusiones establecidas en el contrato de salud.
  • Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
  • Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
  • Tratamiento de infertilidad o esterilidad.
  • Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio.
  • Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
  • Tratamientos Odontológicos.
  • Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
  • Medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
  • Atención domiciliaria en todas sus formas.
  • La hospitalización domiciliaria, salvo lo indicado en la normativa.
  • Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario de salud.
  • Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC.
  • Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de Red.
  • Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo indicado en la normativa.
  • Prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.